Grippe aviaire, une crise majeure à anticiper

Les organisations internationales le répètent régulièrement. Le 19 mai dernier, à Genève, devant l’assemblée annuelle de l’OMS, sa directrice générale Margaret Chan a déclaré que le virus H5N1 de la grippe aviaire était, avec la crise alimentaire et le réchauffement climatique, l’une des trois principales menaces mondiales qui pèsent sur la santé de la population du globe. « Ces trois événements critiques, ces menaces évidentes contre la sécurité internationale, sont capables de réduire à néant une grande partie des progrès si durement acquis en matière de santé » a déclaré Mme Chan. Concernant le H5N1, elle a ajouté que « la menace de pandémie n’a absolument pas diminué, et nous serions très mal avisés de baisser la garde ». Même message répété le 3 septembre, en France, quelques jours avant une réunion informelle des 27 ministres de la Santé de l’UE, par le délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire Didier Houssin. Il a réaffirmé que « la pandémie grippale reste d’évidence la principale menace qui pèse sur l’Europe ». Il faut d’ailleurs évaluer les écarts qui persistent dans la préparation des différents pays. Un exercice est prévu pour tester la manière dont les délégations communiqueraient en situation et évaluer le « risque de cacophonie ».

Réunie à Genève le 24 janvier dernier, l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) avait, elle aussi, insisté : la résurgence de foyers dans 15 pays depuis décembre 2007 montrait que le virus H5N1 demeure une menace mondiale et nécessite une surveillance étroite et des efforts de lutte importants. Selon J. Domenech, le vétérinaire en chef de la FAO, « la crise de l’influenza aviaire est loin d’être terminée et elle demeure particulièrement inquiétante en Indonésie, au Bangladesh et en Egypte où le virus s’est enraciné malgré de gros efforts de lutte. ». Plus récemment, le 18 mars, la FAO s’est à nouveau publiquement alarmée, à propos cette fois de la situation particulièrement « critique » en Indonésie. En dépit des efforts déployés par les autorités et la communauté internationale, ce pays - le plus gravement affecté par l’épizootie (31 provinces atteintes sur 33) - continue à connaître « un taux élevé de circulation du virus chez les volailles qui pourrait créer des conditions propices à des mutations pouvant entraîner une pandémie. » Il faut donc redoubler d’efforts. Le directeur général du contrôle des maladies et de la santé environnementale au ministère de la Santé indonésien a d’ailleurs publié un texte le mercredi 13 août sur le site internet de la revue The Lancet, où il reconnaît les lacunes de la lutte menée jusqu’alors par son pays et la nécessité d’un changement de stratégie.

Il est vrai que - sans pessimisme excessif - la situation est et reste préoccupante sur le front de l’épizootie. Alors que deux pays au moins (Indonésie et Egypte) connaissent encore une situation d’endémie, une nette extension de nouveaux foyers s’est produite depuis un an. Ont été successivement touchés : l’Arabie saoudite (14 et 16 novembre, 17 décembre 2007), le Bénin (7 décembre), la Russie (12 décembre), le Pakistan (15 décembre), la Birmanie (15 décembre), Israël (3 janvier 2008), l’Inde (où la nouvelle flambée signalée le 14 janvier est beaucoup plus grave que celles de 2006 et 2007), l’Iran (17 janvier), l’Ukraine (18 janvier), la Turquie (22 janvier, 3 février), la Thaïlande (24 janvier), la Corée du Sud (2 avril). Selon les informations disponibles, l’extension a été forte en Inde et au Bangladesh où l’épizootie a connu une progression galopante avec, le 24 février, 45 districts atteints sur les 64 du pays (mais pas de victimes humaines, selon les autorités). Progression importante aussi au Laos et plus encore au Vietnam et dernièrement en Corée du sud (6 provinces sur 9 touchées début mai) ; le 23 juin, signalement d’une reprise également au Pakistan ; puis fin juillet au Nigéria et début septembre au Togo. D’autre part, de nouveaux cas de décès se sont succédé au Vietnam, en Chine et en Indonésie ; en Egypte, où plusieurs cas humains avaient été signalés fin février et début mars, de nouveaux décès sont intervenus le 5 et le 11 avril. A signaler aussi des réactivations récentes au Togo (début septembre), au Laos et en Thaïlande (novembre).

L’Europe n’a pas été épargnée. En effet, quatre pays européens avaient été touchés en novembre-décembre 2007 et janvier 2008 : l’Angleterre (foyers dans le nord-est les 13 et 19 novembre ; cygnes contaminés dans le Dorset le 10, le 16, le 21 et le 26 janvier), la Roumanie (28 novembre), la Pologne (1er, 8 et 12 décembre) et l’Allemagne (15 et 25 décembre). Le 27 mars, c’était au tour de la Suisse d’être à nouveau concernée avec la découverte d’un oiseau sauvage contaminé par le H5N1 sur le lac de Sempach. A signaler que, récemment (29 avril), un foyer de grippe aviaire a été détecté dans une ferme au Danemark (île de Fyn, centre) mais avec un virus autre que le H5N1. Cette nouvelle extension de foyers en Europe est bien entendu à suivre de très près. La découverte du canard contaminé en Suisse a d’ailleurs conduit la France à relever (le 28 mars) de « faible » à « modéré » son niveau de protection pour les volailles sur l’ensemble du territoire. Un retour au niveau « faible » avait eu lieu le 26 janvier sauf pour six départements : Finistère, Côtes-d’Armor, Ile-et-Vilaine, Manche, Calvados, Seine-Maritime. Le 28 mars, suite à la découverte d’un oiseau sauvage contaminé en Suisse, la France a relèvé à nouveau son niveau de protection pour les volailles de « faible » à « modéré » sur l’ensemble du territoire. Un retour au niveau « faible » a été décidé le 11 avril.

Le 10 octobre 2008, le virus H5N1 a fait sa réapparition dans un élevage de volailles en Saxe. Pourrait-on, à court terme, subir une nouvelle crise grippe aviaire en Europe ? La question pourrait se poser si plusieurs pays européens étaient successivement concernés cet automne. Cependant, les attitudes ont fort heureusement beaucoup changé vis à vis des risques liés au virus H5N1. Les confusions entre épizootie et risque de pandémie se sont en partie dissipées ; la découverte de foyers dans des élevages ou d’oiseaux sauvages contaminés dans des zones de marais ne provoque donc plus d’affolement. La découverte en juillet dernier, dans deux étangs de Moselle, de quelques cygnes morts contaminés par le H5N1 n’avait d’ailleurs entraîné en France ni sur-réactions médiatiques, ni « psychose », et c’est tant mieux. Ce n’était pourtant pas un événement sans importance puisqu’ il témoignait que le virus peut toujours diffuser sur notre territoire, quelle que soit la voie de contamination, celle-ci n’ayant en l’occurrence pas été clairement identifiée. Il n’était pas non plus absolument nul en termes de conséquences. L’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (Afsset) avait d’ailleurs, le 28 août, requalifié le risque pour la population humaine exposée à ces eaux de surface, en le faisant justement passer du niveau « nul à négligeable » au niveau « faible ». En effet, il était préférable d’éviter pour l’homme le contact avec l’eau (notamment l’eau aérosolisée) de ces étangs et l’Agence y déconseillait donc baignades et autres activités nautiques.

Après la découverte, depuis le 21 juin, de foyers dans des élevages de la République tchèque, puis d’oiseaux sauvages contaminés en République tchèque et en Allemagne, ce fut donc au tour de la France d’être à nouveau touchée, avec la confirmation le 5 juillet de trois cygnes contaminés en Moselle. Deux autres ont été découverts dans la même zone fin juillet. Logiquement, les pays voisins ont pris immédiatement leurs précautions, allant pour les Pays-Bas jusqu’à un confinement immédiat des volailles. Quant aux autorités françaises, qui avaient déjà renforcé le 24 juin le niveau d’alerte pour la protection des volailles (de « négligeable 2 » à « modéré »), elles ont décidé le 5 juillet le passage au niveau « élevé ». (Un retour au niveau « modéré » a été décidé le 4 octobre et au niveau « faible » le 12 octobre). Les jours suivants, l’épizootie avait continué à s’étendre en Allemagne (un élevage touché le 6 juillet, un autre le 25 août) et en République tchèque (deux nouveaux élevages touchés le 12 juillet). D’autre part, des foyers ont été à nouveau détecté en Russie (4 septembre) et dans le sud de la Chine (15 septembre).

Victimes humaines, le bilan atteint 243 morts dont plus de 100 en Indonésie

Bien qu’il ne soit plus guère médiatisé, le bilan des victimes humaines de la grippe aviaire H5N1 ne cesse de s’alourdir jour après jour, surtout en Indonésie (une douzaine de morts depuis mi-décembre 2007), en Egypte (quatre décès successifs du 26 décembre 2007 au 1er janvier 2008), en Chine et au Vietnam (plusieurs nouveaux décès depuis le début 2008).

Selon le dernier relevé de l’OMS en date du 10 septembre 2008, 245 personnes - sur 387 contaminées - sont mortes depuis décembre 2003/janvier 2004 : 112 en Indonésie, 52 au Vietnam, 22 en Egypte, 20 en Chine, 17 en Thaïlande, 7 au Cambodge, 5 en Azerbaïdjan, 4 en Turquie, 2 en Irak, 2 au Laos, 1 au Pakistan et 1 au Nigeria. Il faut préciser qu’il s’agit là de chiffres basés sur des cas officiellement déclarés ; ils sous-estiment donc certainement (mais à quel point ?) la réalité. A relever aussi, le taux de mortalité élevé (63% des personnes contaminées) qui témoigne de la virulence de la souche de H5N1 en cause

La diffusion du virus se poursuit

Mis à part, la polémique provoquée en Suisse par la recommandation de l’Office Fédéral de la Santé Publique (15 mai 2007) que chaque citoyen achète une provision de 50 masques « chirurgicaux » en prévention d’une pandémie, le dernier « pic » de relance remonte maintenant à début février 2007, suite à l’annonce de la contamination d’un élevage anglais de dindes par la même souche « asiatique » de H5N1 que celle qui venait de causer quelques jours plus tôt deux foyers en Hongrie. Contrairement à ce qu’avaient d’abord affirmé le groupe agro-alimentaire concerné et les autorités britanniques, cette contamination semble liée à l’importation de viandes de Hongrie, mais selon des voies qui restent obscures (voir l’article « Les chemins détournés du H5N1 » dans Le Monde daté du 27 février). Quelques jours plus tôt, le 29 janvier, la Russie avait fait part de premiers cas de contamination d’oiseaux d’élevage par le H5N1 dans la région de Krasnodar (sud) ; les foyers se sont ensuite multipliés aux abords de Moscou, sans que l’origine du virus soit déterminée. Et le 31 janvier, le Nigeria avait annoncé le premier cas humain mortel reconnu en Afrique, (Egypte mise à part), continent où l’épizootie se développe depuis maintenant un an.

Suite à la découverte du foyer anglais le 3 février, la France avait décidé le 5 de renforcer ses mesures de surveillance et de protection des volailles (le 7 mai, retour au niveau d’exposition « négligeable » pour l’AFSSA) ; mais pour leur part, les experts vétérinaires de l’UE n’avaient pas adopté de nouvelles mesures de prévention. Le 8 février, c’est la Turquie qui avait déclaré à son tour un foyer suspect ; confirmation H5N1 le 10. Le 9 février 2007, mise en ligne de la nouvelle version du plan national français de prévention et de lutte « pandémie grippale » (www.grippeaviaire.gouv.fr) et le 12 mars, mise en ligne sur ce site du rapport interministériel d’activité sur l’action gouvernementale de préparation.

Cela dit, avec ou sans médiatisation, la menace grippe aviaire connaît depuis le début de l’année 2007 une accélération nette avec la survenue simultanée d’une forte extension de l’épizootie au Nigeria, en Egypte et au Vietnam, d’une résurgence au Japon, en Corée du Sud et en Thaïlande, de nouveaux cas humains en Chine, en Egypte et surtout en Indonésie (plusieurs nouveaux cas mortels chaque semaine). Le 19 janvier, la Thaïlande avait annoncé elle aussi des cas humains suspects ; cas suspect également le 29 en Azerbaïdjan ; puis premier cas mortel au Nigeria le 31. A signaler en février, mars, avril, mai et début juin 2007 des résurgences au Pakistan, au Laos (avec deux cas humains mortels), en Afghanistan, au Myanmar, en Inde, en Chine, en Malaisie, et surtout au Vietnam où 17 des 64 provinces étaient touchées au 15 juin ; et l’apparition de foyers au Koweït, dans le Caucase russe, au Bangladesh et au Ghana.

Pour sa part, l’OMS avait averti le 12 janvier qu’une nouvelle diffusion internationale de foyers de grippe aviaire (y compris en Europe) allait certainement bientôt se produire, comme l’hiver dernier, le virus devenant plus actif en raison du froid. Un expert de la FAO avait également appelé le 23 janvier les pays qui connaissent des foyers à la vigilance : « Il est crucial que les pays eux-mêmes renforcent leurs opérations de surveillance, de détection et d’alerte rapide. » Il avait insisté également sur l’importance de la transparence, autrement dit le signalement immédiat de tout foyer suspect. Confirmant ces craintes, la survenue d’un premier foyer en Hongrie le 24 janvier puis d’un foyer en Grande-Bretagne le 3 février ont rappelé aux européens qu’ils sont toujours concernés par la crise grippe aviaire.

Concernant les rumeurs croissantes sur la résistance du virus H5N1 à l’oseltamivir (Tamiflu), à noter que le jeudi 18 janvier, l’OMS a annoncé qu’une mutation du virus H5N1 a été détectée chez deux égyptiens décédés récemment ; déjà détectée dans un cas au Vietnam en 2005, cette mutation est de nature à réduire, mais modérément, la sensibilité à l’antiviral ; et l’organisme a précisé qu’il n’y a pas actuellement d’indication que la résistance au Tamiflu augmente en Egypte ou ailleurs, ni que cette mutation influe sur la transmissibilité du virus d’homme à homme. Néanmoins, dans une étude publiée le 4 avril dans le JAMA, des virologistes japonais relèvent l’émergence de souches résistantes aux antiviraux (Tamiflu et Relenza) parmi les souches de virus influenza de type B isolées chez des sujets atteints de grippe classique et qui avaient été traités, de même d’ailleurs que chez des patients non traités. Ceci accrédite la thèse qu’au Japon, pays au monde utilisant le plus ces antiviraux, une pression de sélection importante fait naître ces virus variants. D’autre part, au sujet du Tamiflu, les autorités nippones ont exigé le 21 mars de son importateur au Japon (Chugai Pharmaceutical) qu’il mette en garde les médecins contre la prescription du médicament aux adolescents (10-19 ans), ceci en rapport avec l’observation d’un certain nombre de suicides. Le ministère nippon de la santé avait annoncé l’ouverture d’une enquête fin février, sachant qu’une quinzaine de suicides d’adolescents traités par Tamiflu auraient été dénombrés dans l’archipel. Pour sa part, le laboratoire Roche a affirmé l’innocuité psychiatrique du produit ; et la FDA a conclu l’an dernier qu’aucune preuve ne permettait de lier la prise de Tamiflu aux décès de patients au Japon.

Dans les médias occidentaux, la préoccupation vis à vis du H5N1 était déjà devenue très discrète de juin 2006 à février 2007. En France, mis à part un long sujet de France 5 (magazine « C dans l’air » du 25 novembre 2006) sur l’état de la menace de pandémie et le niveau de préparation de notre pays, trois thèmes seulement avaient été brièvement évoqués par la presse l’automne dernier : les risques de nouvelles contaminations de l’avifaune en Europe par les oiseaux migrateurs qui reprennent à l’automne le chemin de l’Afrique (l’Afssa avait considéré début octobre que le risque était « négligeable » pour la France) ; les questions - débattues dans plusieurs colloques - sur la préparation à une éventuelle pandémie humaine, notamment les questions d’éthique (voir le dernier paragraphe pages 7 et 8) ; et les mutations génétiques du virus récemment détectées par des chercheurs.

Pourtant, l’épizootie de grippe aviaire H5N1 s’était en fait poursuivie pendant l’été et l’automne 2006 en Asie et en Afrique, deux des trois continents impactés avec l’Europe. Selon la FAO, la présence du virus était alors confirmée dans 55 pays (contre 45 en avril 2006). En Asie, de nouveaux foyers avaient été régulièrement signalés par la Chine et surtout par l’Indonésie où 29 des 33 provinces étaient touchées ; et on avait relevé fin juillet et août des résurgences en Thaïlande, au Vietnam, au Cambodge et au Laos ; ainsi qu’en Corée du Sud (22 novembre 06, 20 janvier 07) et à nouveau au Vietnam (19 décembre 06), ainsi qu’au Japon (13 janvier 07). En Afrique, l’épizootie évoluait activement dans plusieurs pays comme le Nigeria, l’Egypte, le Soudan, et peut-être la Côte d’Ivoire, sachant que les informations restent très imprécises pour de nombreux pays.

Transmission interhumaine possible mais exceptionnelle

Mais le fait le plus marquant pour 2006 est certainement l’annonce par l’OMS, le 23 juin 2006, qu’un premier cas de transmission inter-humaine du virus H5N1, avec apparition de la maladie, avait été formellement confirmé par des tests de laboratoire. Il s’agit du « cluster » qui s’est produit en mai 2006 dans une famille indonésienne du district de Karo (nord de Sumatra) et a compté 7 morts. C’est une mère de famille, infectée par des volailles malades, qui a contaminé par sa toux plusieurs membres de la famille vivant dans la même pièce ; puis un de ces cas « secondaire » a contaminé une huitième personne. Les experts précisent toutefois qu’il y a eu « contamination inter-humaine limitée et non prolongée » ; d’autre part, le virus en cause ne présenterait, selon l’OMS, qu’une modification génétique « minuscule », sans transformation qui le rendrait aisément transmissible d’homme à homme. Les risques de pandémie humaine ne seraient donc pas augmentés et l’OMS a décidé de rester au niveau d’alerte 3. Cet événement, largement médiatisé, avait relancé la crise, en suscitant questions et inquiétudes venus alimenter les débats de fond en cours dans le monde des spécialistes (réunis en congrès mondial à Paris les 29 et 30 juin 06, voir chapitre 2) et dans celui des responsables politiques (voir le 3ème rapport de la mission parlementaire française, chapitre 2).

Une progression continue depuis quatre ans

La grippe aviaire H5N1 sévit depuis maintenant quatre ans et demi en Asie et l’état endémique qui s’est développé dans plusieurs pays rend l’éradication du virus inenvisageable avant de nombreuses années.

Les premiers pays infectés – fin 2003 - ont été ceux de l’Asie du Sud-Est mais aussi la Chine qui n’a longtemps donné que des informations partielles et imprécises. En juillet 2005, premier grand tournant : l’épizootie s’est propagée au Kazakhstan et en Russie, d’abord en Sibérie (voir chapitre 2, fin juillet) puis dans 6 régions du centre-sud du pays (début août), ce qui a rapidement conduit à la question : l’Europe occidentale est-elle menacée, via les oiseaux migrateurs ? Tous les experts n’étaient pas d’accord sur ce point (voir chap 2 l’info du 6 septembre 05, mais aussi celle du 7 février 06). Les Pays-Bas – qui ont subi un épisode de grippe aviaire H7N7 désastreux en 2003 - ont toutefois décidé le 22 août d’enfermer toutes leurs volailles, mesure levée ensuite. La France, jugeant pour sa part le risque faible, a préféré un simple renforcement des mesures de précaution. Réunis à Bruxelles le 25 août, les experts du comité vétérinaire de l’Union européenne n’ont pas prôné eux non plus le confinement de toutes les volailles mais une « vigilance renforcée ». L’AFSSA (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments) a rendu également dans la soirée du 25 août un avis partiel rassurant, estimant que le risque d’introduction directe par l’avifaune à partir de foyers asiatiques ou sibériens de virus hautement pathogènes pour les espèces domestiques et l’homme, était nul à négligeable.

Déjà omniprésente dans l’actualité pendant cet été 2005, la grippe aviaire est devenue une crise médiatique intense le 8 octobre avec la révélation de cas animaux suspects en Roumanie et Turquie. Elle a relancé fortement les craintes d’une propagation d’Asie en Europe par les oiseaux migrateurs, après la découverte en juillet de l’atteinte de la Russie. Les résultats des analyses ont certifié malheureusement qu’il s’agissait du virus H5N1, aussi bien pour la Turquie que pour la Roumanie. Néanmoins, l’AFSSA a rendu le 19 octobre un nouvel avis rassurant : la situation est sous contrôle, les mesures d’interdiction d’importation en vigueur en France et dans l’UE sont adaptées ; il n’y a pas lieu d’interdire la chasse ni d’enfermer les volailles. Cependant, les autorités françaises décidaient le 25 et le 27 octobre le confinement des volailles élevées en plein air dans 26 départements. Cette mesure a été élargie plus tard (13 janvier) à 32 départements supplémentaires, ce qui a provoqué incompréhension et mécontentement chez beaucoup d’éleveurs.

Puis c’est la Croatie qui a annoncé à son tour la détection de foyers H5 et - mi et fin novembre 2005 - de nouveaux foyers ont été découverts en Roumanie, ainsi qu’en Ukraine (Crimée) début décembre et, début janvier 2006, en Turquie. Pour la Turquie, la diffusion rapide vers l’ouest et la multiplication en quelques jours des cas humains (21, dont 4 décès), assurément très inquiétantes, ont provoqué une nouvelle accentuation de la crise. La progression s’est poursuivie avec, en janvier, l’atteinte du Kurdistan irakien et de Chypre (voir chapitre 2).

Début février 2006, la grippe aviaire a atteint le stade endémique à Hong Kong et – nouvelle très préoccupante - un premier foyer a été identifié (8 février) sur le continent africain, dans un élevage au nord du Nigeria ; dès le surlendemain, la confusion était déjà grande sur le nombre de fermes du nord et du centre du pays déjà touchées : de 4 à 30 selon les sources. Puis simultanément, le virus H5N1 a été identifié chez des cygnes sauvages morts en Italie, Grèce, Bulgarie, Slovénie, Allemagne, Autriche, Hongrie, Croatie, Slovaquie, Georgie, Suède, Danemark ; des foyers ont été confirmés en Afghanistan, Azerbaïdjan, Israël ; et l’Inde a été touchée elle aussi. En France, un premier cas a été confirmé le 18 février sur un canard sauvage trouvé mort dans l’Ain quelques jours plus tôt, et un premier élevage a été touché le 25 février dans le même département. Avec cette arrivée de l’épizootie en Afrique et en Inde, son développement au Moyen-Orient et, simultanément, la découverte d’oiseaux sauvages contaminés par le virus H5N1 dans plus de 10 pays de la zone Europe, l’emprise de la grippe aviaire s’étendait donc sur trois continents et on pouvait désormais parler de panzootie plutôt que d’épizootie. Bernard Vallat, directeur de l’Organisation mondiale de la santé animale OMSA (ex OIE) avait d’ailleurs estimé dans un entretien publié le 24 février par Le Monde que « L’épizootie peut maintenant diffuser à l’échelon mondial » (y compris sur le continent américain) et que « Le virus est désormais présent en Afrique et, de ce point de vue, nous nous installons dans la durée ».

Les mois suivants n’ont pas été plus calmes. En mai et juin 2006, l’extension de l’épizootie a été particulièrement spectaculaire dans plusieurs pays, notamment en Roumanie et en Indonésie.

Que peut-on redouter maintenant ?

L’OMS continue à l’écarter pour l’immédiat, mais la menace d’une pandémie mondiale de grippe humaine – par la transformation de l’actuel virus aviaire H5N1 en un virus transmissible d’homme à homme – est, de l’avis de la majorité de ses experts, tout à fait réelle à terme, bien qu’on ne sache ni où ni quand elle pourrait débuter. Ce n’est pas une « psychose médiatique », même s’il est vrai qu’en octobre 2005, l’intense médiatisation quotidienne de cette menace par les télévisions et la presse européenne a été source d’emballement, de surenchères et qu’elle a induit (particulièrement en France) dans l’opinion publique des réactions inappropriées, des confusions multiples et des rumeurs. Tout cela persistant d’ailleurs aujourd’hui, comme le montre un sondage publié le 7 juillet 2006 par la Commission européenne (voir chap 2 en date du 10 juillet 06).

Concernant le potentiel de transmission du virus H5N1 d’homme à homme, il faut insister sur le fait qu’il n’y a pas eu dernièrement d’élément nouveau qui permette d’affirmer un accroissement notable de la menace dans ce sens (voir toutefois, en date du 4 octobre 2007, la découverte d’une mutation par des chercheurs américains). Nous sommes toujours au niveau de la phase d’alerte 3 de l’OMS (situation 3 A du plan français : cas humains isolés à l’étranger sans transmission interhumaine). On notera cependant le « cluster » qui s’est produit fin mai 2006 dans un village de Sumatra nord. Et on n’oubliera pas qu’une étude, publiée le 27 janvier 2005 par le New England Journal of Medicine, avait déjà établi la possibilité de transmission inter-humaine du virus H5N1, même si le cas étudié (transmission au sein d’une famille en Thaïlande) paraît exceptionnel.

A noter que la position du monde vétérinaire sur l’éventualité d’une pandémie humaine à partir du virus H5N1 est beaucoup plus nuancée que celle de l’OMS. Et la FAO et l’OIE ont insisté surtout sur la nécessité d’agir au niveau de l’épizootie. Les décisions prises lors de la conférence de Genève (7 au 9 novembre 2005) ont d’ailleurs été dans ce sens. Mais il faut aller plus loin et s’engager dans une stratégie globale de lutte contre la grippe aviaire, avec le financement correspondant. Tel était l’objectif de la conférence internationale de Pékin les 17 et 18 janvier 2006. Elle a été un succès, puisque la Banque mondiale et les pays donateurs s’y sont engagés à verser 1,9 milliards de dollars. Encore faudrait-il que ce versement devienne effectif ; ce n’est pas encore tout à fait le cas.

Concernant le risque au niveau des élevages de volailles européens, la vigilance s’imposait après qu’un premier foyer ait été signalé en Hongrie le 24 janvier 2007 (avec un second quelques jours plus tard), puis un autre en Grande-Bretagne le 3 février. Nouvel épisode en juin avec des foyers en République tchèque (depuis le 21 juin), puis des oiseaux sauvages contaminés et l’Allemagne et en France (étang de Viller en Moselle, le 5 juillet). Rappelons que pour 2006, un premier foyer avait été confirmé le 25 février en France pour un élevage de dindes de l’Ain. En mars, soupçons sur un élevage en Suède. Le 5 avril, c’était un premier élevage allemand qui était touché, dans l’ex-RDA, et le 18 mai un élevage au Danemark. Cela dit, ce risque peut a priori être limité grâce aux mesures de confinement que peuvent mettre en œuvre au besoin la plupart des pays européens. De plus, les moyens disponibles en Europe rendent de telles éventualités maîtrisables et il n’y a donc pas lieu de s’alarmer inconsidérément. Cependant, la menace va persister. Et les inconnues restent très nombreuses sur le rôle exact que peuvent jouer, dans la chaine de contamination d’un élevage, les migrateurs, la faune sauvage et des importations (viandes, œufs, poussins), comme l’a encore démontré la contamination de l’élevage de dindes de Holton en Grande-Bretagne le 3 février 2007.

En revanche, le développement de foyers d’épizootie H5N1 en Afrique (dix pays officiellement touchés à ce jour : Egypte, Nigeria, Niger, Cameroun, Burkina Faso, Soudan, Côte d’Ivoire, Djibouti, Ghana, Togo ) est lui, assurément, un désastre en puissance pour ce continent car les chances de maîtrise sont très limitées et il est vraisemblable que d’autres pays ont été atteints (Erythrée, RDC, Kenya…). L’Afrique constitue un second « réservoir » permanent du virus. La situation d’endémie virale se poursuit aussi au Bangladesh, en Chine, en Egypte, au Vietnam et en Indonésie. Sans oublier qu’avec l’extension de l’épizootie et donc la multiplication des contacts entre le virus et l’homme, il y a sans doute un accroissement des risques de mutation.

Autre facteur de risque notable, le rôle potentiel des chats. Alors qu’on pensait que les chats étaient des « culs-de-sac épidémiologiques », il est apparu (étude de virologues néerlandais publiée le 6 avril dans la revue Nature) que les chats pourraient être des vecteurs de la grippe aviaire à d’autres espèces et que le passage du virus par le chat pourrait l’aider à améliorer l’efficacité de sa transmission d’un homme à l’autre. Il semble d’ailleurs que dans les zones où l’épizootie est très présente dans les élevages avicoles (Thaïlande, Indonésie, Irak…), les cas d’infection de chats sont devenus banals avec une forte mortalité. D’où la recommandation des auteurs de l’étude de pratiquer un dépistage systématique du virus chez les chats et les petits carnivores présentant des symptômes suspects là où le H5N1 est présent dans la faune sauvage et dans les élevages. Un chercheur en sciences vétérinaires de l’Université de Purdue (Indiana), Larry Glickman, a dit pour sa part : « Je suis plus inquiet de la transmission de la grippe aviaire aux chats plutôt qu’aux porcs ou aux oiseaux eux-mêmes, car les chats dorment souvent avec leurs maîtres, ce qui accroît les risques de transmission entre espèces. » Rappelons qu’après la découverte en Allemagne, le 28 février, d’un chat mort contaminé par le virus H5N1, l’OMS avait indiqué que le risque de transmission du virus du chat à l’homme était « minime ». Néanmoins, par précaution, les experts vétérinaires avaient demandé de ne plus laisser les chats « divaguer » dans les zones où le H5N1 a été détecté.

Une mobilisation indispensable, y compris pour les entreprises

Depuis plus d’un an et demi, experts, responsables d’instances sanitaires (OMS surtout) et dirigeants politiques n’ont cessé de multiplier les appels à mobilisation en direction de la communauté internationale. Le 4 juillet 2005, lors d’une conférence internationale, le Dr Shigeru Omi, directeur régional de l’OMS a déclaré : « Nous avons atteint le point crucial où nous devons mener une guerre totale au virus ». En clair, il faut renforcer les actions de surveillance, de contrôle, de prévention, et aussi se préparer à faire face au risque grandissant de pandémie grippale qui pourrait résulter des développements de la grippe aviaire H5N1 en Asie. Le 25 mai 2005, plusieurs experts avaient exprimé leurs craintes dans la revue Nature, alors qu’aux Etats-Unis, des responsables sanitaires insistaient eux aussi en mentionnant des chiffres particulièrement alarmants (voir chapitre 2). En France, ce sont deux patrons hospitaliers qui (dans le Journal du Dimanche du 29 mai 2005) tiraient la sonnette d’alarme sur l’insuffisance des moyens prévus. En février 2005, le directeur de l’OMS pour le Pacifique-Ouest, Shigeru Omi, avait déjà appelé solennellement la communauté internationale à préparer des plans d’urgence et les services de santé du monde entier à mieux coordonner leurs efforts. ce n’était pas la première fois : en novembre 2004, il avait affirmé que le H5N1 serait tôt ou tard à l’origine d’une pandémie et que « les évaluations les plus prudentes font état de sept à dix millions de morts ». Le 9 novembre 2004, David Heymann, responsable de la division des maladies contagieuses à l’OMS, avait lui aussi lancé un avertissement : « Le monde n’est pas prêt à lutter », dans la mesure où les quelques 300 millions de doses de vaccins disponibles sont bien en-deça des quantités qui seraient nécessaires. Cependant, les recherches d’un vaccin contre la grippe aviaire ont été actives et on apprenait début août 2005 que le vaccin préparé par Sanofi-Pasteur avait été testé avec succès chez 450 adultes ; il est efficace sur le virus actuel (H5N1), mais en cas de changement il faudrait fabriquer un vaccin nouveau, ce qui prendrait environ quatre à six mois. Autre réserve de taille : il faut deux injections. Dernièrement, un vaccin expérimental développé en Chine a démontré des résultats très positifs.

Quoi qu’il en soit des prévisions de pandémie de grippe humaine à partir du virus aviaire H5N1, il est évident qu’il faut aujourd’hui se préparer à cette éventualité. Ceci est vrai naturellement pour les gouvernements et les administrations. Ce l’est également pour les entreprises, comme vient de le rappeler le 1er septembre 2006 le délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire, Didier Houssin ; une fiche pratique de recommandations en ce sens (fiche G1) vient d’ailleurs d’être adjointe au plan gouvernemental (site www.grippeaviaire.gouv). En pratique, il est fortement conseillé aux entreprises d’adopter une veille active sur le sujet et d’établir des plans d’anticipation définissant ce que pourraient être leur organisation et leurs stratégies d’actions face à la crise grippe aviaire. En effet, il y a lieu d’anticiper non seulement le cas de survenue d’une pandémie mondiale à terme, mais aussi plusieurs scénarios de crise « intermédiaires » pouvant se réaliser, tant à l’étranger qu’en France, dans les mois qui viennent (voir chapitre 4), suite à des situations :
 de contraintes (découverte en France d’oiseaux contaminés entraînant de nouvelles mises en place de périmètres de protection et de surveillance),
 d’aggravation du risque (extension géographique de l’épizootie),
 ou de doutes (survenue de cas isolés ou surtout de cas groupés faisant suspecter un début de transmission inter-humaine). Des plans de continuité d’activité sont non seulement souhaitables, mais demandés maintenant par les préfectures dans plusieurs régions françaises.

La France particulièrement active

En France, les autorités avaient communiqué dès le 13 octobre 2004 une première version du plan de prévention prévu en cas de pandémie grippale ; il a été réactualisé en mai 2005 et janvier 2006, avec adjonction progressive d’un certain nombre de fiches pratiques. Le 25 août 2005, suite aux menaces pour l’Europe nées de l’extension de l’épizootie à la Russie, Jacques Chirac avait demandé au gouvernement « d’appliquer pleinement le principe de précaution » à l’égard de la grippe aviaire. A l’issue d’une réunion spéciale le 30 août, Matignon avait annoncé diverses mesures de renforcement (voir chap 2) et le Pr Didier Houssin (directeur de la DGS) avait été nommé délégué interministériel coordinateur. Il a rencontré fin septembre les préfets pour évoquer la nomination de correspondants sur le sujet dans les préfectures, envisager les questions de logistique et de distribution, ainsi que l’organisation d’exercices. Quant au ministre de la santé, Xavier Bertrand, il a présenté à l’assemblée nationale le 11 janvier dernier l’actualisation du plan national de lutte contre la grippe aviaire : augmentation des stocks d’antiviraux (10 millions de traitements Tamiflu supplémentaires et 9 millions de traitements Relenza) et augmentation des stocks de masques (plus de 200 millions supplémentaires). En outre, 40 millions de doses du vaccin pandémique ont été réservés. Il a insisté – une nouvelle fois - sur la nécessité de former le personnel de santé et d’informer la population « dans la plus grande transparence ». Mais les médecins libéraux et hospitaliers ont dénoncé l’absence de moyens alloués, notamment pour leur formation ; ils ont exprimé aussi leur mécontentement de ne pas être associés aux réflexions sur la mise en place des réponses face à une éventuelle pandémie. Le 13 janvier, suite à l’épisode Turc, décision d’élargir le confinement des volailles à 32 nouveaux départements, soit 58 au total. Selon la Fédération des industries avicoles le 13 février, une baisse de la vente des volailles de 12% s’était produite en France depuis début janvier par rapport à la période correspondante de 2005.

Le 14 février 2006, jugeant que « l’avifaune française était « désormais soumise à un risque aggravé de contamination », l’AFSSA (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) avait recommandé « la claustration totale des volailles dans les zones humides à risque (telles que définies par l’Office national de la chasse et de la faune sauvage) et dans les départements à haute densité d’élevages d’anatidés » (canards, oies), à savoir les Landes, la Vendée et la Loire-Atlantique. L’agence avait plaidé également pour une « vaccination préventive pour les espèces (canards, oies) qui ne pourraient être élevées en claustration et vivant dans les zones humides à risque des départements à très haute densité d’élevage ». Pour les élevages de basse-cour, l’AFSSA s’est dite favorable à un « recensement général » accompagné par un suivi systématique et rapproché de ces élevages par un vétérinaire sanitaire, ainsi que « l’application des mêmes mesures de biosécurité et de confinement que pour les élevages de volailles ». De plus, vaccination systématique pour les oiseaux rares des parcs et des zoos. Le lendemain 15 février, le gouvernement avait adopté ces mesures. Le 12 mai 2006, l’AFSSA a préconisé de lever les mesures de confinement des volailles, sauf dans la Dombes (Ain). Suite à ces recommandations, le premier ministre a annoncé le jour même la levée des mesures de confinement, région de la Dombes exceptée. Mais le 23 mai, la préfecture du département a annoncé que les volailles de la Dombes pouvaient de nouveau être en plein air à partir du 15 juin, grâce à des dérogations. Enfin, le 19 juin, le gouvernement a annoncé que, sans nouvelle contamination depuis trois mois, le pays avait retrouvé son statut de pays indemne de grippe aviaire. Mais le 5 juillet 2007, la France a été à nouveau touchée, après la République tchèque et l’Allemagne, avec la découverte de trois cygnes sauvages contaminés dans un étang de Moselle ; d’autres contaminations ont d’ailleurs été confirmées dans la même zone fin juillet.

Engager l’éthique face à la pandémie

Soulignée de longue date par quelques uns - y compris sur ce site - la nécessité d’inclure la concertation et la promotion d’une conscience collective dans l’élaboration de stratégies de réponse à une pandémie, commence à se traduire. Deux colloques ont eu lieu à Paris : le 15 septembre 2006, un colloque intitulé « Ethique et pandémie grippale » a souligné la nécessité d’aborder « à froid » les questions morales inhérentes aux choix difficiles qu’imposerait la survenue d’une pandémie ; autre colloque (« Enjeux éthiques, défis démocratiques ») organisé le 13 octobre 2006 à la faculté de médecine Paris-Sud 11 à l’initiative du Département de recherche en éthique de l’Université Paris-Sud 11 et de l’Espace éthique /AP-HP. Avec pour coordinateur Emmanuel Hirsch, Directeur de cet Espace éthique /AP-HP et de ce Département de recherche en éthique de l’Université Paris-Sud 11, s’est créé un réseau pluridisciplinaire qui s’est donné pour objectif d’ « assurer un travail de veille, identifier les questions émergentes qui concernent la pandémie grippale, analyser les propositions émanant d’instances publiques, contribuer par un travail de recherche et de publication à l’information, la sensibilisation, au débat public et aux choix ». Concrétisation de ce travail, la publication d’un premier numéro de « PandEmiqueS », une revue en ligne disponible sur Internet en français et en anglais (www.espace-ethique.org/fr/gr...) qui comporte une vingtaine d’articles. Dans un article d’introduction, Emmanuel Hirsch définit assez clairement la situation actuelle : « Alors que sont conçues à travers le monde des stratégies de lutte contre la dissémination du virus H5N1, l’attention se porte peu sur les aspects éthiques des dispositifs envisagés. Des termes ou notions comme éthique, morale, dignité, droits de l’homme, déontologie, ne sont pas même mentionnés de manière explicite dans le plan gouvernemental de prévention et de lutte « pandémie grippale ». Comme si le scénario catastrophe intégrait déjà le coût humain et moral de la pandémie grippale, le caractère inéluctable de ses conséquences. Les plans gouvernementaux actuellement proposés dans nombre de pays peuvent donner la fausse assurance que les phénomènes induits par la pandémie seront maîtrisés. »